Líquido Pleural

A cavidade pleural é um espaço virtual que delimita uma pequena quantidade de líquido (aproximadamente 20 ml). Esse líquido é o líquido pleural, formado de um ultrafiltrado de plasma, com a produção e reabsorção controladas pela pressão sanguínea e coloidosmótica exercidas pelos capilares que irrigam a área.
A função desse fluido é a proteção mecânica dos pulmões, lubrificação e deslizamento das membranas, além de fornecer nutrientes e remover metabólitos.
O acúmulo anormal do líquido pleural pode ocorrer em situações onde a pressão hidrostática capilar, a pressão coloidal, permeabilidade e  drenagem linfática - exemplos: insuficiência cardíaca congestiva, hipoalbuminemia, pneumonia e os carcinomas.
Casos de insuficiência cardíaca congestiva e hipoalbuminemia são sistêmicos, cujo resultado é a produção de transudato, enquanto pneumonia e carcinoma provocam formação de exsudato locais.
A distinção de transudato ou exsudato pode ter grande significado clínico. Vejamos a definição de cada um:

• Exsudato - É um líquido que possui proteínas totais acima de 3 g/dL e lactato desidrogenase (LDH) acima dos valores obtidos em dosagens séricas. O colesterol costuma dar acima de 55 mg/dl.
• Transudatos - São pobres em proteínas (abaixo de 3 g/dl). Não requerem identificações mais específicas. 

TORACOCENTESE                                                                                                                                                    

 A coleta deve ser feita em local delimitado, após confirmação por exames de imagem. O paciente deve estar preferencialmente sentado, debruçado sobre uma mesa. 

Faz-se a antissepsia do local com álcool iodado. Uma agulha é introduzida na cavidade pleural. O líquido é coletado lentamente por um cateter acoplada a um saco coletor. O líquido também pode ser coletado em uma seringa.

A coleta em tubos estéreis com anticoagulante pode inibir o crescimento de microrganismos exigentes, além de poder inibir uma eventual coagulação do fluido, prejudicando a classificação em exsudato.

O procedimento deve ser interrompido caso haja desconforto respiratório, tosse ou hipotensão.

APARÊNCIA                                                                                                                                                           

Líquidos pleurais normais e transudatos são transparentes e amarelo-claros. A turvação indica presença de leucócitos e infecção bacteriana, tuberculose ou distúrbio imunológico, como a artrite reumatoide. O aspecto opalescente, mesmo após centrifugação, pode sugerir um derrame quiloso.

A presença de sangue pode significar lesão traumática, aspiração traumática e até neoplasia. Geralmente os resultantes de punção traumática não possuem uniformidade, se apresentando filamentoso.

Líquido claro ou hemorrágico, com alta viscosidade, sugere o mesotelioma - que pode ser confirmada com a elevação de ácido hialurônico.

BIOQUÍMICA                                                                                                                                                           

Por ser um ultrafiltrado plasmático, os valores obtidos nesse líquido serão semelhantes aos níveis encontrados no plasma.

Além dos exames para diferenciar exsudato de transudato, costuma-se solicitar testes para níveis de glicose, pH e amilase.

Inflamações tuberculosas e reumatoides apresentam hipoglicemia.

• pH - colhida anaerobiamente, com seringa heparinizada
• Proteínas 
• Glicose - útil para diferenciar derrame reumatoide (abaixo de 10 mg/dl) e derrame do lúpus eritrematoso sistêmico (neste caso acima de 60 mg/dl).
• Triglicerídeos 
• Colesterol
• LDH
• Amilase - Elevações em líquidos pleurais podem aparecer na pancreatite aguda e crônica, carcinomas e metástases do pâncreas. Derrames pleurais podem ocorrer em cerca de 20% dos casos de pancreatite aguda.

CITOLOGIA                                                                                                                                                  

A contagem de leucócitos é importante no diagnóstico de infecções bacterianas. É considerado elevado o valor superior a 1000 céls/ uL.

As células mesoteliais provenientes das membranas pleurais podem ter várias formas. Sua contagem é elevada em inflamações não-bacterianas.

MICROBIOLOGIA                                                                                                                                                    

Bactérias e fungos podem infectar a cavidade pleural, com destaque para Streptococcus

pneumoniae, Legionella spp. e Mycobacterium tuberculosis.

Fontes: Estudo do líquido pleural: uma revisão, FONSECA, L.F.A. (RBAC - 2011); Uroanálise e Fluidos Biológicos, STRASINGER, S.K

Função Pancreática

Fonte: Revista Corpore

O pâncreas é uma glândula que possui funções variadas, como endócrina, exócrina e autócrina.

Produz amilase, protease e lipase, que são liberadas na bile, junto com o suco pancreático.

O pâncreas pode ser alvo de neoplasias e inflamações, que detalharemos mais a seguir.

PANCREATITE AGUDA                                                                                                                                  

É associada a edema, autodigestão celular, necrose e hemorragias.

Acomete mais a faixa etária acima dos 40.

80% dos casos de pancreatite aguda (PA) é benigno e autolimitado.

a) leve - restrita ao pâncreas e com edema intersticial. A disfunção orgânica causada é mínima.

b) grave - é imprevisível e enganosa. Causa necrose, atingindo, inclusive, regiões adjacentes ao pâncreas. Pode levar a insuficiência respiratória, insuficiência renal, insuficiência cardíaca e até hemorragias no trato gastrintestinal, devido a falências intestinal e hepáticas.

Etiologia:  É bem variada, sendo necessários muitos anos de investigação médica. Os principais fatores que desencadeiam a pancreatite aguda são: cálculos, álcool, causas idiopáticas, microlitíase, drogas (morfina, corticoides), hiperparatireoidismo, hipercalcemia, traumas, cirurgias, infecções, vasculites, carcinomas etc.

O diagnóstico só pode ocorrer a partir da observação dos sinais clínicos combinados com achados laboratoriais e de imagem.

O quadro clínico se apresenta da seguinte maneira:

Testes de Avaliação Hepática

Quase toda substância que passa pelo trato gastrintestinal passa primeiramente pelo fígado, momentos antes de ser distribuída para a circulação sanguínea.

O fígado é um órgão muito importante, que desempenha diversas funções, tais quais:

1. Catabolismo - do heme, por exemplo.
2. Metabolismo de carboidratos - glicólise e gliconeogênese.
3. Metabolismo de proteínas - é o único local onde a albumina é produzida.
4. Metabolismo de lipídios 
5. Desintoxicação - de fármacos, bilirrubina, drogas, amônia.
6. Excretora - Ácidos biliares, bilirrubina.
7. Armazenamento - glicogênio, vitaminas lipossolúveis.

Os principais objetivos da avaliação da função hepática é realizar triagens, prognosticar e monitorar pacientes com hepatopatias. 

Hoje contamos com métodos para avaliar a função hepatocelular, avaliar fluxo biliar e consequentes lesões, avaliar a função sintética, avaliar complicações e pesquisar a causa.

TESTES PARA AVALIAÇÃO HEPATOCELULAR                                                                                       

Exame Microscópico da Urina

Depois das análises químicas e físicas, a terceira parte do exame da urina tipo I é a microscopia. Sua finalidade é detectar e identificar elementos insolúveis, como hemácias, leucócitos, células epiteliais, cilindros, bactérias, leveduras, parasitos, muco, espermatozoides, cristais e artefatos.

Para o exame microscópico, a urina deve ser recente ou corretamente conservada. Após a seleção da amostra, centrifuga-se em tubo cônico uma quantidade de urina entre 10 e 15 ml (12 ml é o mais indicado) - volume suficiente para fornecer uma amostra significativa dos elementos presentes nela - durante 5 minutos, a 450 FCR. A maior parte do sobrenadante é desprezada, restando o sedimento e quantidade de líquido suficiente para ressuspensão e visualização em lâminas. Com auxílio de uma pipeta pasteur, põe-se uma gota do sedimento ressuspendido na lâmina de microscopia, cobrindo com lamínula.
Primeiramente a lâmina é visualizada em objetiva de pequeno aumento (10x) para detecção de cilindros e verificação da composição geral do sedimento. Tendo identificado alguma estrutura, passa-se para uma objetiva de grande aumento (40x). As estruturas mais pesadas, como os cilindros, costumam se deslocar para a borda; por isso, se recomenda percorrer na objetiva de 10 (ou aumento de 100 vezes) todo o perímetro da borda, ou no mínimo 10 campos. As observações de grande aumento devem, também, ser feitas em no mínimo 10 campos.
Ao utilizar a microscopia de luz direta deve-se ter cuidado com a intensidade do foco de luz, que deve ser baixa, com diafragma e condensador quase fechado e afastado.

Interpretação                                                                                                                                                            

Líquido Sinovial

Trata-se de um ultrafiltrado de plasma, viscoso, produzido através da membrana sinovial (sinóvia), cujas células secretam mucopolissacarídeo contendo ácido hialurônico e proteínas. É encontrado nas cavidades articulares.

ARTROCENTESE                                                                                                                                               
É um procedimento indicado para diagnóstico de artrite, artrite séptica, artropatias induzidas por cristais. Também é empregado terapeuticamente (drenagem, alívio para hipertensão articular).

Contra-indicado em casos de coagulopatias, infecções locais ou sistêmicas, instabilidade de articulações.

A coleta deve ser realizada em centro cirúrgico, ambiente estéril, todos os EPIs, O ideal é que o paciente esteja deitado.

Procedimento:

1. Aplicação de solução antisséptica

2. Isolamento da área estéril.

3. Anestesia local

4. Aspiração

O líquido sinovial normalmente não coagula, mas o proveniente de locais lesionados pode conter fibrinogênio.

Costuma-se colher três tubos:  um estéril e heparinizado para microbiologia; um heparinizado para hematologia e um não heparinizado para os outros exames.

EXAME FÍSICO                                                                                                                                                   

a) Aspecto - Deve ser cristalino. Quando houver turbidez deve ser relatada por cruzes (+ a ++++); a turbidez pode ser devida a cristais, que serão confirmados no exame citológico, fibrina e hipercelularidade. Aspecto purulento, leitoso e pseudoquiloso são relacionados a infecções bacterianas e outras desordens.

b) Cor - Normalmente é incolor. Processos danosos tendem a deixar o líquido sinovial opaco ou amarelado. A coloração esverdeada é típico de Haemophilus influenzae. Quando está vermelho pode indicar traumas, fraturas, tumores, artrites, hemofilia ou traumas de coleta. Assim como o LCR, é possível diferenciar hemorragia de trauma de coleta pela cor que os próximos tubos apresentarem.

c) Viscosidade - É dependente da polimerização do ácido hialurônico. É essencial pra lubrificação das articulações. A artrite afeta sua produção, diminuindo a viscosidade do líquido. Tem filância de 4 a 6 cm. No laboratório faz-se a prova da mucina, mais esplanado adiante.

EXAME BIOQUÍMICO                                                                                                                                            

Os valores serão semelhantes aos séricos, uma vez que é um ultrafiltrado do plasma.

• Glicose - valores muito baixos são indícios de processos inflamatórios ou bacterianos (consumo da glicose). Como o resultado se correlaciona com o soro, o interessante é que seja colhida, também, uma amostra do sangue do paciente. O indivíduo deve fazer jejum de oito horas.
• Proteínas - 1/3 do valor sérico. Elevam-se em distúrbios inflamatórios e hemorrágicos. Utiliza-se dos mesmos métodos quantitativos empregados nas proteínas séricas.
• Ácido úrico - Utilizado para confirmar diagnóstico de gota quando não há presença de cristais.
• Mucina - Ao líquido sinovial é adicionado o ácido acético, que reagirá com o ácido hialurônico. A formação do coágulo indica que o paciente está normal. A não coagulação pode ser indício de infecção. Como dito acima, a coagulação no momento da coleta é característica de fibrinogênio na amostra.

EXAME MICROBIOLÓGICO                                                                                                                         

Os gêneros bacterianos que mais afetam o líquido sinovial são Haemophillus e Neisseria. Portanto, é importante utilizar um meio rico para isolamento. Também é costume utilizar coloração de Gram.

EXAME CITOLÓGICO                                                                                                                                         

Deve- se fazer contagem de hemácias e leucócitos em todas as amostras sem punção traumática, imediatamente após a coleta, evitando a diminuição de glóbulos brancos. Pode ser feita na câmara de Neubauer.
Considera-se normal a presença de menos de 200 leucócitos por microlitro. Inflamações graves pode elevar além de 100 mil.
As principais células encontradas no líquido sinovial são as mononucleadas (linfócitos, monócitos, macrófagos e células do tecido sinovial); neutrófilos correspondem a 25% - passando deste marco é um indicativo de infecção. Contudo, quando há elevada celularidade, sem presença de bactérias, com predominância de linfócitos, possivelmente está ocorrendo uma inflamação.

Cristais de Ácido úrico

Um dos exames mais importantes é a identificação de cristais. Os principais são: urato monossódico (ácido úrico - gota), pirofosfato de cálcio (pseudogota), cristais de colesterol (indicador de artrite  de apatita e de corticosteroides.
reumatoide),
O líquido deve ser visualizado sem corantes, em lâminas limpas, sob luz polarizada direta e compensada.
Os cristais de urato monossódico costumam ter forma de agulha. Os de pirofosfato de cálcio se apresentam em bastonetes, losangos ou agulhas. Cristais de colesterol formam placas losangulares chanfradas. Os cristais do mineral apatita também se apresenta como pequenas agulhas. Por último, os cristais corticosteroides tem formas de placas achatadas, com formato variável.

Análise do Líquido Seminal (Espermograma)

O sêmen é composto por 4 frações provenientes de (1) glândulas bulbouretrais e uretrais, (2) testículos e epidídimos, (3) próstata, (4) vesículas seminais. Estas frações diferem quanto à sua composição, de modo que a coleta deve ser bem feita para que a avaliação da fertilidade masculina seja precisa.
A análise consiste nas etapas de coleta do sêmen, análise macroscópica, análise microscópica, bioquímica, morfológica, de vitalidade, de células redondas (leucócitos) e processamento seminal.


Coleta                                                                                                                                                                        

As amostras devem ser colhidas em frascos de vidro, de boca larga, estéreis, após três dias de abstinência sexual. O uso de preservativos durante a coleta não são recomendados, pois podem conter substâncias espermicidas - com exceção das análises pós-vasectomia, onde a única coisa importante é a presença de espermatozoides, não sua vitalidade.
A amostra deve ser colhida através de masturbação. Preferencialmente no laboratório, em área específica, em um horário onde o fluxo de pacientes seja menor, a fim de evitar desconfortos. Se não for possível, a amostra deverá ser mantida em temperatura ambiente e entregue em no máximo uma hora após.
As amostras recentes são coaguladas e devem liquefazer-se nos trinta minutos seguintes à colheita. Portanto, é importante anotar a hora da coleta.
Obs: A análise não pode começar enquanto a liquefação não tiver ocorrido.
Os principais parâmetros a serem nos exames relacionados à fertilidade analisados são: volume, viscosidade, pH, contagem, motilidade e morfologia dos espermatozoides.

Liquefação                                                                                                                                                                 

Análise do Líquido Cefalorraquidiano (líquor)

O líquido cefalorraquidiano - ou apenas LCR - é um fluido biológico que está em íntima ligação com o sistema nervoso central (SNC) e com seus envoltórios, também chamado de meninges.

É responsável por distribuir nutrientes pelo tecido nervoso, retirar resíduos metabólitos e servir de barreira protetora contra choques e pressões que venham a acometer o encéfalo e a medula espinhal.
Por hora, cerca de 20 ml são produzidos nos plexos coroides.
A análise do líquor é indicada em casos de infecções do SNC e seus envoltórios, processos desmielinizantes, leucemias, linfomas, imunodeficiências, hemorragias etc.
É contra-indicado para indivíduos com hipertensão intracraniana e com problemas de coagulação.

Obtenção da amostra                                                                                                                                        

Normalmente é colhido por punção lombar entre a 3ª e a 4ª vértebra ou entre a 4ª e a 5ª , uma quantidade de 10 ml.
Faz-se necessário tomar certas precauções, como a aferição da pressão do paciente.
O procedimento é invasivo e deve ser realizado em bloco cirúrgico, sob condições estéreis, com devida antissepsia (com álcool iodado) do local a ser puncionado.
Uma agulha fina é inserida e o líquor é coletado por gotejamento (figura abaixo).

Bilirrubina - Uma visão geral

BILIRRUBINA SÉRICA                                                                                                                                         

A bilirrubina é formada através da degradação das moléculas de hemoglobina pelo sistema reticuloendotelial. A bilirrubina recém-formada (não conjugada) circula no sangue ligada à albumina. É transportada para o fígado, onde é captada por células hepéticas e conjugada com glicuronídeo, sendo então excretada na bile.

Va den Bergh descobriu que quando certo composto diazo é adicionado à bilirrubina conjugada, verifica-se o aparecimento de cor intensa dentro de 1 minuto. A seguir, quando se adiciona álcool, é verificado o desenvolvimento adicional de cor, que leva até 30 min. A reação de 1 min é também chamada de reação direta, que é, como foi dito, a bilirrubina não conjugada. A precipitação em álcool em 30 min é chamada de reação indireta, que quantifica a bilirrubina indireta/conjugada.

A bilirrubina conjugada do soro é excretada na urina após ultrapassar o limiar renal de 29 mg/100 ml.

O jejum prolongado pode aumentar os níveis de bilirrubina total, com proporções normais das frações conjugada e não-conjugada.

 O excesso de bilirrubina pode levar ao acúmulo nas mucosas e tecidos adiposos, inclusive no sistema nervoso central. A coloração amarelada nos tecidos devido à hiperbilirrubinemia é chamada de icterícia. As principais causas de icterícia são hemólise, obstrução extra-hepática e obstrução intra-hepática.

Métodos de conservação de alimentos

HISTÓRIA                                                                                                                                                            

A conservação de alimentos remonta o início da humanidade. As técnicas se desenvolveram especialmente no inverno, onde a disponibilidade de animais e vegetais era menor.

As primeiras técnicas foram a secagem ao sol e defumação. Na Grécia Antiga, na época de Homero, o sal era usado para dar sabor e conservar a carne.

Por sua vez, os romanos usavam neve e gelo para conservar sua comida. Já os egípcios salgavam e desidratavam carnes de aves.

CONSERVAÇÃO                                                                                                                                            

Os métodos de conservação têm o objetivo de aumentar a vida útil dos alimentos através de técnicas que impeçam a deterioração microbiana, enzimática, química e física, mantendo seus nutrientes e suas características organolépticas.

Para que os microrganismos se proliferem, necessitam de um ambiente úmido, com oxigênio (ou não), temperatura e outras condições favoráveis. Logo, os processos de conservação visam à destruição, inativação ou diminuição desses seres.

Os principais métodos de conservação envolvem:

o   Conservação pelo calor;

o   Conservação pelo frio;

o   Conservação pelo controle da umidade;

o   Conservação por desidratação e concentração

o   Conservação pela adição de um soluto;

o   Conservação por defumação;

o   Conservação por fermentação;

o   Conservação pela adição de aditivos;

o   Conservação pelo uso da irradiação.

A escolha do método mais apropriado vai depender do tipo de alimento, de sua natureza (líquida, sólida, pastosa), o tempo de conservação, o custo e os micróbios envolvidos.

1. Conservação pelo calor

Emprego de temperaturas acima das suportáveis aos microrganismos, causando sua morte ou sua inativação, sem que haja alteração organoléptica. Os tipos são:

a) pasteurização – é um tratamento térmico relativamente suave, que utiliza temperaturas inferiores a 100°C em determinado período de tempo. A regra geral é que quanto maior a temperatura, menor deve ser o tempo. Inativa enzimas e destrói microrganismos mais sensíveis, como bactérias mesófilas, bolores e leveduras.

Fatores Intrínsecos e Extrínsecos que controlam o desenvolvimento microbiano em alimentos

A sobrevivência ou multiplicação de microrganismos nos alimentos depende de uma série de fatores. Esses fatores podem estar ligados às características próprias dos alimentos (fatores intrínsecos) ou com o ambiente em que o alimento se encontra (extrínsecos).
Consideramos como fatores intrínsecos a atividade de água (Aa/Aw), a acidez (pH), potencial de oxirredução (Eh), composição química, presença de fatores antimicrobianos naturais e interações entre os microrganismos presentes nos alimentos.
Como fatores extrínsecos são inclusos a umidade e temperatura ambientais, além da atmosfera em que o alimento está inserido.

FATORES INTRÍNSECOS                                                                                                                          

• Atividade da água

Microrganismos precisam de água pra sobreviver. E vão utilizar a água presente no alimento em sua forma livre (isto é, não a que está ligada a macromoléculas por forças físicas e que não atua como solvente, nem participa de reações).  A disponibilidade de água em um alimento é denominada "atividade da água".
Atividade da água é a reação entre a pressão parcial do vapor de água (P) e a pressão parcial do vapor de água pura (P0), a uma dada temperatura:

Aa = P/P0

Adição de sal ou açúcar diminui o valor de Aa por reduzir o valor de P.
Bactérias Gram-negativas são mais exigentes em relação à atividade da água que as Gram-positivas.
A maioria das bactérias deteriorantes não se multiplica em Aa inferior a 0,91.

• Acidez (pH)

Fontes de Contaminação de Alimentos

Os microrganismos têm papel importantíssimo para a indústria de alimentos. Mas de onde vêm?
As principais fontes são:

• Solo e água - são considerados em conjunto, pois muitos dos microrganismos neles presentes têm várias características em comum. Microrganismos do solo podem contaminar o ar e chegar aos corpos de água através da chuva., que também pode arrastá-los do solo. Microrganismos aquáticos podem ser transferidos para o solo tanto através da chuva, quanto do próprio contato direto. Vale lembrar que a água é um meio pobre e que nem todas as bactérias aquáticas, especialmente as que necessitam de maior salinidade, sobrevivem no solo. 
• Plantas - para que haja contaminação através da ingestão de plantas é necessário que o microrganismo apresente um mecanismo de adesão e possa, assim, obter os nutrientes necessários à sua vida. Aos microrganismos que conseguem parasitar vegetais é atribuído o nome de "fitopatogênicos".
• Utensílios - bandejas, facas, recipientes, tábuas, moedores etc., têm papel importante como fonte de contaminação, pois a má higienização resulta em transmissão de germes de um alimento para outro (contaminação cruzada)
• Trato intestinal de mamíferos - riquíssimo em microrganismos - em quantidade e variedade. A presença de enterobactérias está relacionada à contaminação fecal em água e/ou alimentos. Os principais exemplos de enteropatógenos: Salmonella, Shigella, Campylobacter, Listeria.
• Manipuladores de alimentos - mãos, nasofaringe, pele, cavidade bucal, roupas, solo, água, poeira. Microrganismos da microbiota intestinal podem contaminar em casos de higiene precária.

• Ração animal - importante fonte de Salmonella para aves e outros animais. A silagem também é fonte de contaminação por Listeria monocytogenes. 
• Pele dos animais - grande fator de contaminação do leite.
• Ar e pó - Os microrganismos que melhor se adaptam a esse ambiente são bactérias Gram-Positivas e fungos.