Interpretação de Exames Laboratoriais

Diagnóstico laboratorial de Infecções do Trato Urinário (ITU)

A maioria das Infecções do Trato Urinário (ITUs) é diagnosticada através de dados clínicos e laboratoriais como piúria e ou bacteriúria e também pela urocultura com contagem de colônias.

Pesquisa da Piúria 
Reflete a possibilidade de resposta inflamatória do trato urinário. A causa mais comum é a infecção bacteriana que poderá ser confirmada pela urocultura; porém a piúria poderá ser evidenciada nas situações clínicas apresentadas abaixo, cuja urocultura resulta negativa.

a) Não infecciosa

- nefropatias

- cálculos e corpos estranhos

- ciclofosfamida

- trauma genitourinário
- neoplasias
- glomerulonefrite

b) Infecciosa (microrganismos de difícil cultivo):
- Tuberculose e infecções causadas por micobactérias atípicas
- Haemophilus influenzae- Chlamydia spp. e Ureaplasma urealyticum
- Gonococos
- Anaeróbios
- Fungos
- Vírus (herpes, adenovírus, varicela-zoster)
- Leptospiras

Infecções do Trato Urinário (ITU)

As infecções do trato urinário (ITU) são uma das doenças infecciosas mais frequentes na rotina clínica, acometendo principalmente crianças, idosos, jovens e mulheres. No meio hospitalar são as mais comuns.
São divididas em

• Altas - envolvem o parênquima renal (pielonefrite) ou ureteres (ureterite).
• Baixas - envolvem bexiga (cistite), uretra (uretrite), próstata (prostatite) e epidídimo (epididimite).

Significado de bacteriúria: A investigação microbiológica de suspeita da infecção urinária pela
urocultura, permitiu identificar dois grupos de pacientes com bacteriúria ≥ 100.000 bactérias por ml
de urina:
􀂃 Sintomáticos, e portanto com infecção urinária
􀂃 Assintomáticos, definidos como portadores de bacteriúria assintomática.

Meios de Cultura Bacteriológicos

É importante que o profissional conheça cada meio de cultura e os adeque ao perfil bacteriano esperado para cada material.

Alguns procedimentos são essenciais na hora da preparação de cada meio de cultura para a obtenção de melhores resultados e evitar contaminações.

O processo de autoclavação deve ser realizado sempre a 121ºC durante 15 minutos, sob pressão de 1 atm.

Quando distribuir o meio antes de autoclavar, os tubos não precisam estar esterilizados; quando distribuir o meio após a autoclavação, os tubos, frascos, placas, pipetas e vidrarias ou materiais auxiliares obrigatoriamente devem ser estéreis e os meios devem ser autoclavados com as tampas semi-abertas, para que a esterilização seja por igual em todo o conteúdo dos tubos. 

Vejamos abaixo os meios de cultura mais utilizados na rotina clínica de bacteriologia:

Ágar nutriente
Meio relativamente simples, de fácil preparo e barato, muito usado nos procedimentos do laboratório de microbiologia.

Utilidade: análise de água, alimentos e leite como meio para cultivo preliminar das amostras submetidas à exames bacteriológicos e isolamento de organismos para culturas puras, conservação e manutenção de culturas em temperatura ambiente, como método opcional para os laboratórios que não dispõem do método da criopreservação (congelamento das cepas em freezer à - 80ºC) e observação da esporulação de espécies de bacilos Gram positivos.

Cor original do meio: branco opalescente

Positivo: Crescimento na superfície do ágar;
Negativo: Ausência de crescimento.

Ágar Sangue de Carneiro (5%)
O meio, usando uma base rica formada a partir do Ágar Mueller-Hinton, oferece ótimas condições de crescimento a maioria dos microrganismos. A conservação dos eritrócitos íntegros favorecem a formação de halos de hemólise nítidos, úteis para a diferenciação de Streptococcus spp. e Staphylococcus spp.

É utilizado no isolamento de microrganismos não fastidiosos, verificação de hemólise dos Streptococcus spp. e Staphylococcus spp. e usado na prova de satelitismo (para identificação presuntiva de Haemophilus spp.).

A cor original do meio é vermelho.

Beta hemólise: presença de halo transparente ao redor das colônias semeadas (lise total dos eritrócitos).

Alfa hemólise: presença de halo esverdeado ao redor das colônias semeadas (lise parcial dos eritrócitos).

Gama hemólise (sem hemólise): ausência de halo ao redor das colônias (eritrócitos permanecem íntegros).

 

Microrganismos de Interesse em Alimentos

Compreendem os fungos, bactérias e vírus.

BOLORES                                                                                                                                                  

São formados por hifas, que em conjunto, compõem o micélio. Este pode ter duas funções diferentes: promover a fixação do bolor ao substrato e promover a reprodução através de esporulação.
Bolores são menos exigentes que leveduras e bactérias em relação à umidade, pH, temperatura e nutrientes. Em sua maioria são seres aeróbios, razão pela qual sua principal forma de crescimento nos alimentos é a superficial - onde há maior contato com o ar.
Alguns gêneros de bolores de interesse: Alternaria, Aspergilus, Cladosporium, Claviceps, Fusarium, Geotrichum, Neurospora, Penicillium, Rhizopus, entre outros.




LEVEDURAS                                                                                                                                            

Predominantemente unicelulares. Podem ser esféricas, ovoides, cilíndricas ou triangulares. Algumas são alongadas, semelhante às hifas de bolores.
De modo geral, as leveduras requerem menos umidade que as bactérias e mais que os bolores. Crescem entre 25°C e 30°C, favorecidas pelo pH ácido. Multiplicam-se melhor em aerobiose. Açúcares são a melhor fonte de energia, embora leveduras oxidativas sejam capazes de oxidar álcool e ácidos orgânicos.
As de maior interesse de alimentos são:
Candida - encontradas em carne fresca bovina e de aves. Deterioração de frutas frescas, vegetais, laticínios, bebidas alcoólicas e refrigerantes.
Cryptococcus - não fermentativos. Mais encontrado em frutas.
Rhodotorula - contém algumas espécies psicrotróficas. Produtoras de pigmento avermelhado. Relacionadas a alterações de cor em carnes, laticínios e fermentados.
Saccharomyces - empregadas para as mais variadas atividades: produção de pães, bebidas (vinho, cerveja), álcool, glicerol, invertase e outros processos biotecnológicos.
Torulospora - a única espécie importante em alimentos é T. delbruecki, associada à deterioração de frutas, cervejas, refrigerantes, pães e queijos. Por ser osmofílica pode ser encontrada em alimentos com alto teor de açúcar, como mel.

BACTÉRIAS                                                                                                                                                      

Gram-Negativas, aeróbias e microaeróbias
A principal representante é a Campylobacter. É um patógeno causador de gastrenterite de origem alimentar.

Gram-Negativas, aeróbias estritas
Inclui-se alguns gêneros como Pseudomonas, Xanthomonas, Acinetobacter, Alcaligenes, Brucella, Halobacterium, Moraxella  e Psychrobacter.
As Pseudomonas merecem bastante atenção devido ao seu intenso metabolismo, grande quantidade de produtos metabólicos, produção de pigmentos hidrossolúveis e enzimas proteolíticas e lipolíticas. As espécies psicrotróficas são encontradas em alimentos refrigerados e até congelados.
A Brucella é fonte de contaminação de leite cru e laticínios. São facilmente eliminados na pasteurização.

Gram-Negativas, anaeróbias facultativas
Enterobacteriaceae e Vibrionaceae.
Principais representantes: Citrobacter (grupo coliforme), Edwardsiella, Enterobacter, Erwinia (causa mais doenças em plantas), Escherichia (cuja principal espécie é a E. coli, pertencente ao grupo dos coliformes fecais. Algumas espécies são patogênicas para o homem), Klebsiella (grupo coliforme), Proteus, Salmonella (causadora de enterocolites e febre tifoide), Shigella, Yersinia e Vibrio (encontrado em alimentos marinhos).

Cocos Gram-Positivos
Micrococcus: encontrado em leites, carcaças de animais e produtos cárneos. Associado à deterioração destes produtos.
Staphylococcus: o S. aureus é o principal representante, sendo uma bactéria capaz de produzir enterotoxinas termorresistentes nos alimentos. Também são indicadores de contaminação por manipulação - uma vez que são encontrados na pele e em feridas expostas em seres humanos.
Enterococcus: duas espécies importantes: E. faecalis e E. faecium. Indicadores de contaminação fecal.
Lactobacillus: são de interesse industrial, especialmente em produtos lácteos. Sua fermentação contribui na formação de novos alimentos, como leites fermentados e iogurtes.
Vagococcus: peixes, fezes, água e alimentos.

Bacilos Gram-Positivos Formadores de Esporos
São bactérias que produzem esporos. Os esporos são estruturas que abrigam material genético envolvido por várias camadas de mucopeptídeo e capas externas de natureza proteica. São resistentes ao calor, radiação, compostos químicos, congelamento e desidratação. Sua reversão de esporo a forma vegetativa pode resultar na multiplicação bacteriana e produzir toxinas. Abriga os gêneros:
Bacillus: encontrado em solo, água, fezes e alimentos. A espécie B. cereus é patogênica, encontrada em cereais.
Clostridium: duas principais espécies, bastante patogênicas, são C. botulinum e C. perfringens.

Bacilos Gram-Positivos Não Esporulados
Em relação à patogenicidade, quem merece destaque é o gênero Listeria, que, quando presente na corrente sanguínea, pode resultar em abortos, endocardite, conjuntivite e meningite.

A espécie Mycobacterium tuberculosis pode ser veiculada no leite cru e causar tuberculose. Felizmente é destruído na pasteurização.

VÍRUS                                                                                                                                                      

Os vírus são parasitas intracelulares obrigatórios, ou seja, para se multiplicarem necessitam estar dentro de uma célula viva, se aproveitando de sua maquinaria metabólica. Os vírus de maior importância nos alimentos são os que causam hepatite A, poliomielite e gastrenterites (como no caso do rotavírus e do Norwalk).

Líquido Sinovial

Trata-se de um ultrafiltrado de plasma, viscoso, produzido através da membrana sinovial (sinóvia), cujas células secretam mucopolissacarídeo contendo ácido hialurônico e proteínas. É encontrado nas cavidades articulares.

ARTROCENTESE                                                                                                                                               
É um procedimento indicado para diagnóstico de artrite, artrite séptica, artropatias induzidas por cristais. Também é empregado terapeuticamente (drenagem, alívio para hipertensão articular).

Contra-indicado em casos de coagulopatias, infecções locais ou sistêmicas, instabilidade de articulações.

A coleta deve ser realizada em centro cirúrgico, ambiente estéril, todos os EPIs, O ideal é que o paciente esteja deitado.

Procedimento:

1. Aplicação de solução antisséptica

2. Isolamento da área estéril.

3. Anestesia local

4. Aspiração

O líquido sinovial normalmente não coagula, mas o proveniente de locais lesionados pode conter fibrinogênio.

Costuma-se colher três tubos:  um estéril e heparinizado para microbiologia; um heparinizado para hematologia e um não heparinizado para os outros exames.

EXAME FÍSICO                                                                                                                                                   

a) Aspecto - Deve ser cristalino. Quando houver turbidez deve ser relatada por cruzes (+ a ++++); a turbidez pode ser devida a cristais, que serão confirmados no exame citológico, fibrina e hipercelularidade. Aspecto purulento, leitoso e pseudoquiloso são relacionados a infecções bacterianas e outras desordens.

b) Cor - Normalmente é incolor. Processos danosos tendem a deixar o líquido sinovial opaco ou amarelado. A coloração esverdeada é típico de Haemophilus influenzae. Quando está vermelho pode indicar traumas, fraturas, tumores, artrites, hemofilia ou traumas de coleta. Assim como o LCR, é possível diferenciar hemorragia de trauma de coleta pela cor que os próximos tubos apresentarem.

c) Viscosidade - É dependente da polimerização do ácido hialurônico. É essencial pra lubrificação das articulações. A artrite afeta sua produção, diminuindo a viscosidade do líquido. Tem filância de 4 a 6 cm. No laboratório faz-se a prova da mucina, mais esplanado adiante.

EXAME BIOQUÍMICO                                                                                                                                            

Os valores serão semelhantes aos séricos, uma vez que é um ultrafiltrado do plasma.

• Glicose - valores muito baixos são indícios de processos inflamatórios ou bacterianos (consumo da glicose). Como o resultado se correlaciona com o soro, o interessante é que seja colhida, também, uma amostra do sangue do paciente. O indivíduo deve fazer jejum de oito horas.
• Proteínas - 1/3 do valor sérico. Elevam-se em distúrbios inflamatórios e hemorrágicos. Utiliza-se dos mesmos métodos quantitativos empregados nas proteínas séricas.
• Ácido úrico - Utilizado para confirmar diagnóstico de gota quando não há presença de cristais.
• Mucina - Ao líquido sinovial é adicionado o ácido acético, que reagirá com o ácido hialurônico. A formação do coágulo indica que o paciente está normal. A não coagulação pode ser indício de infecção. Como dito acima, a coagulação no momento da coleta é característica de fibrinogênio na amostra.

EXAME MICROBIOLÓGICO                                                                                                                         

Os gêneros bacterianos que mais afetam o líquido sinovial são Haemophillus e Neisseria. Portanto, é importante utilizar um meio rico para isolamento. Também é costume utilizar coloração de Gram.

EXAME CITOLÓGICO                                                                                                                                         

Deve- se fazer contagem de hemácias e leucócitos em todas as amostras sem punção traumática, imediatamente após a coleta, evitando a diminuição de glóbulos brancos. Pode ser feita na câmara de Neubauer.
Considera-se normal a presença de menos de 200 leucócitos por microlitro. Inflamações graves pode elevar além de 100 mil.
As principais células encontradas no líquido sinovial são as mononucleadas (linfócitos, monócitos, macrófagos e células do tecido sinovial); neutrófilos correspondem a 25% - passando deste marco é um indicativo de infecção. Contudo, quando há elevada celularidade, sem presença de bactérias, com predominância de linfócitos, possivelmente está ocorrendo uma inflamação.

Cristais de Ácido úrico

Um dos exames mais importantes é a identificação de cristais. Os principais são: urato monossódico (ácido úrico - gota), pirofosfato de cálcio (pseudogota), cristais de colesterol (indicador de artrite  de apatita e de corticosteroides.
reumatoide),
O líquido deve ser visualizado sem corantes, em lâminas limpas, sob luz polarizada direta e compensada.
Os cristais de urato monossódico costumam ter forma de agulha. Os de pirofosfato de cálcio se apresentam em bastonetes, losangos ou agulhas. Cristais de colesterol formam placas losangulares chanfradas. Os cristais do mineral apatita também se apresenta como pequenas agulhas. Por último, os cristais corticosteroides tem formas de placas achatadas, com formato variável.

Análise do Líquido Cefalorraquidiano (líquor)

O líquido cefalorraquidiano - ou apenas LCR - é um fluido biológico que está em íntima ligação com o sistema nervoso central (SNC) e com seus envoltórios, também chamado de meninges.

É responsável por distribuir nutrientes pelo tecido nervoso, retirar resíduos metabólitos e servir de barreira protetora contra choques e pressões que venham a acometer o encéfalo e a medula espinhal.
Por hora, cerca de 20 ml são produzidos nos plexos coroides.
A análise do líquor é indicada em casos de infecções do SNC e seus envoltórios, processos desmielinizantes, leucemias, linfomas, imunodeficiências, hemorragias etc.
É contra-indicado para indivíduos com hipertensão intracraniana e com problemas de coagulação.

Obtenção da amostra                                                                                                                                        

Normalmente é colhido por punção lombar entre a 3ª e a 4ª vértebra ou entre a 4ª e a 5ª , uma quantidade de 10 ml.
Faz-se necessário tomar certas precauções, como a aferição da pressão do paciente.
O procedimento é invasivo e deve ser realizado em bloco cirúrgico, sob condições estéreis, com devida antissepsia (com álcool iodado) do local a ser puncionado.
Uma agulha fina é inserida e o líquor é coletado por gotejamento (figura abaixo).

Métodos de conservação de alimentos

HISTÓRIA                                                                                                                                                            

A conservação de alimentos remonta o início da humanidade. As técnicas se desenvolveram especialmente no inverno, onde a disponibilidade de animais e vegetais era menor.

As primeiras técnicas foram a secagem ao sol e defumação. Na Grécia Antiga, na época de Homero, o sal era usado para dar sabor e conservar a carne.

Por sua vez, os romanos usavam neve e gelo para conservar sua comida. Já os egípcios salgavam e desidratavam carnes de aves.

CONSERVAÇÃO                                                                                                                                            

Os métodos de conservação têm o objetivo de aumentar a vida útil dos alimentos através de técnicas que impeçam a deterioração microbiana, enzimática, química e física, mantendo seus nutrientes e suas características organolépticas.

Para que os microrganismos se proliferem, necessitam de um ambiente úmido, com oxigênio (ou não), temperatura e outras condições favoráveis. Logo, os processos de conservação visam à destruição, inativação ou diminuição desses seres.

Os principais métodos de conservação envolvem:

o   Conservação pelo calor;

o   Conservação pelo frio;

o   Conservação pelo controle da umidade;

o   Conservação por desidratação e concentração

o   Conservação pela adição de um soluto;

o   Conservação por defumação;

o   Conservação por fermentação;

o   Conservação pela adição de aditivos;

o   Conservação pelo uso da irradiação.

A escolha do método mais apropriado vai depender do tipo de alimento, de sua natureza (líquida, sólida, pastosa), o tempo de conservação, o custo e os micróbios envolvidos.

1. Conservação pelo calor

Emprego de temperaturas acima das suportáveis aos microrganismos, causando sua morte ou sua inativação, sem que haja alteração organoléptica. Os tipos são:

a) pasteurização – é um tratamento térmico relativamente suave, que utiliza temperaturas inferiores a 100°C em determinado período de tempo. A regra geral é que quanto maior a temperatura, menor deve ser o tempo. Inativa enzimas e destrói microrganismos mais sensíveis, como bactérias mesófilas, bolores e leveduras.

Bacilos gram-negativos não fermentadores

Também conhecidos pelas siglas BGNNF ou apenas BGNF, são bactérias gram-negativas, aeróbias, não esporuladas e que não utilizam o carboidrato como fonte de energia. Podem sobreviver em diversas condições ambientais, como a água. Segundo PEREIRA et al (2012), "quando
encontrados em ambientes hospitalares podem ser considerados patógenos em potencial, em
função da sua capacidade em se multiplicar, higiene precária e condutas terapêuticas
inadequadas (uso indiscriminado de antimicrobianos de amplo espectro)".
Os bacilos não fermentadores (gêneros) mais comuns são:

As grifadas são as de maior importância médica

Os BGNF são assim chamados por não utilizarem a glicólise na via fermentativa. Costumam utilizar a via de EntnerDoudoroff, Embdnen-Meyerhof-Parnas ou a via hexose monofosfato de Warbug-Dickins, para obter ATP através da glicose, oxidando-a.

Características                                                                                                                                                       

• Ausência de evidência de fermentação de glicose no meio TSI, apresentando pico e fundo alcalino.

MSN de bactéria

Fonte: Biomedicina Padrão

Identificação bioquímica de Enterobactérias

A família Enterobacteriaceae possui uma grande variedade de espécies patogênicas, como a Escherichia. coli e Proteus spp., que pode causar infecções no trato urinário e Salmonella spp. e Shigella, potentes patógenos alimentares. Alguns, porém, são participantes da microbiota intestinal, como a própria E. coli.

As enterobactérias são bastonetes Gram-negativos, anaeróbios facultativos e oxidase negativos.

Os principais meios para identificação destas bactérias são chamados provas bioquímicas, que como o próprio nome sugere, avalia características bioquímicas presentes ou ausentes nos microrganismos submetidos à identificação.

Os principais meios utilizados são:

• TSI 
• Citrato de Simmons
• MacConkey
• SS
• SIM
• Ureia

Falaremos depois sobre cada meio de cultura/prova bioquímica.

 Veja abaixo as tabelas de identificação bioquímica de enterobactérias.

Identificação de cocos Gram-positivos

O gênero Staphylococcus é composto por 37 espécies, 17 delas podem ser isoladas de amostras biológicas humanas. Geralmente são encontrados na pele e mucosas.
Rotineiramente o teste de catalase é usado para diferenciar estafilo (catalase +) de estreptococos (catalase -), mas não significa que não exista nenhuma espécie de estafilococos que não possua a enzima catalase.

A seguir um esquema que identifica as principais espécies de Staphylococcus. Se tiver dificuldade de ver, clique na imagem.

Prova da catalase                                                                                                                  

Tem a finalidade de verificar a presença da enzima catalase, que decompõe H2O2 em água e oxigênio.

• Colocar uma colônia numa lâmina de microscopia e dissolver peróxido de hidrogênio. 
• Observar a presença (+: estafilococos) ou não (-: estreptococos) de bolhas.

Prova da coagulase                                                                                                                  

Existe o teste em tubo e em lâmina. Tem a finalidade de verificar se o microrganismo possui a coagulase (fator aglutinante).

TUBO

• Colocar 0,5mL de plasma em tubo de ensaio
• Adicionar uma colônia com alça bacteriológica diretamente no plasma de coelho com EDTA
• Incubar por 4h em estufa a +/- 37ºC
• Observar a formação de coágulo (brumos), característica de S. aureus.

LÂMINA

• Colocar 2 gotas de salina na lâmina
• Emulsionar a colônia
• Adicionar 1 gota de plasma e misturar
• Observar a formação de coágulo (brumos), característica de S. aureus.

A prova em tubo pesquisa coagulase livre e ligada que, reagindo com um fator plasmático, forma um complexo que atua no fibrinogênio do plasma formando a fibrina.

O teste em lâmina verifica a coagulase ligada na superfície da parede celular, que reagindo com o fibrinogênio do plasma, causa a coagulação do mesmo.