Leishmaniose tegumentar americana (LTA)

A leishmaniose tegumentar americana é uma doença infecciosa, não contagiosa, causada por diferentes espécies de protozoários do gênero Leishmania, que acomete pele e mucosas. Primariamente, é uma infecção zoonótica (transmitida por animais), afetando outros animais que não o ser humano, o qual pode ser envolvido secundariamente.

Nas Américas são reconhecidas onze espécies. No Brasil, seis. As três principais espécies são Leishmania amazonensis, L. guyanensis e L. braziliensis.

Forma	Principais espécies
Cutânea	L. amazonensis, L. braziliensis, L. guyanensis, L. lainsoni
Cutânea-mucosa	L. braziliensis, L. guyanensis
Cutânea-difusa	L. amazonensis
Visceral	L. chagasi (complexo donovani)

 Epidemiologia                                                                                                                                        

Observa-se a existência de três perfis epidemiológicos:

a) Silvestre – ocorre em área de vegetação primária e é, fundamentalmente uma zoonose de animais silvestres, que pode acometer o ser humano quando este entra em contato com o ambiente silvestre.

 b) Ocupacional ou lazer – Este padrão de transmissão está associado à exploração desordenada da floresta e derrubada de matas para construção de estradas, usinas hidrelétricas, instalação de povoados, extração de madeira, desenvolvimento de atividades agropecuárias, de treinamentos militares e ecoturismo;

c) Rural ou periurbana – relacionado ao processo migratório, ocupação de encostas e aglomerados em centros urbanos associados a matas secundárias ou residuais

A LTA ocorre em ambos os sexos e todas as faixas etárias, entretanto na média do país, predomina os maiores de 10 anos, representando 90% dos casos e o sexo masculino, 74%.

É mais comum na região Norte.

Agente etiológico                                                                                                                                        

É um protozoário intracelular de células fagocíticas.

Apresenta duas formas principais: 

1. forma flagelada ou promastigota. 

Encontrada no tubo digestivo do inseto e pouco tempo após ser inoculado no ser humano.

Forma de "pimenta".

2. forma aflagelada ou amastigota.

É a forma encontrada nos tecidos, dentro de células fagocíticas.

Vetor                                                                                                                                                          

É o inseto (fêmea) díptero flebotomíneo, da espécie Lutzomyia longipalpis.

Popularmente conhecido como mosquito palha.

Alguns reservatórios são marsupiais, canídeos, felinos, gato, cavalo etc.

Modo de transmissão                                                                                                                             

O modo de transmissão é através da picada de insetos transmissores infectados. Não há transmissão de pessoa a pessoa.

Período de incubação                                                                                                                                   

O período de incubação da doença no ser humano é, em média, de dois a três meses, podendo variar de duas semanas a dois anos.

Ciclo biológico                                                                                                                                   

No inseto vetor as formas promastigotas metacíclicas migram pra cavidade bucal, onde serão transmitidas ao hospedeiro vertebrado na hematofagia. Quando os promastigotas entram pela pele, os receptores PAMP (Padrão Molecular Próprio) os identificarão como antígeno, induzindo à fagocitose. O macrófago passa a produzir enzimas que possam destruir o antígeno.

Para sobreviver, o protozoário usa a via de escape do óxido nítrico, virando amastigota. Ainda parasita o macrófago para se reproduzir, lisando-o em seguida. Este processo leva à liberação de partículas antigênicas que serão apresentadas ao sistema imune, gerando a resposta específica.

Aquelas formas promastigotas que não forem internalizadas serão destruídas no meio extracelular pela resposta inata e as partículas antigênicas produzidas neste processo também poderão ser utilizadas pelas células apresentadoras de antígeno no processo de reconhecimento antigênico.

Aquelas formas promastigotas que não forem internalizadas serão destruídas no meio extracelular pela resposta inata e as partículas antigênicas produzidas neste processo também poderão ser utilizadas pelas células apresentadoras de antígeno no processo de reconhecimento antigênico

As células Th1 produzem IFN-γ e são associadas à proteção contra os patógenos intracelulares, como as leishmânias, enquanto que as células Th2 produzem interleucina (IL)-4, IL-5 e IL-10 e estão envolvidas nos processos alérgicos e na proteção contra agentes extracelulares. No caso das infecções por microrganismos intracelulares, a ativação das células Th2 leva ao agravamento.

Mesmo com a diversidade de espécies de Leishmania envolvidas na LTA, a manifestação clínica da doença depende não apenas da espécie envolvida, mas também do imunológico do indivíduo infectado.

O TNF-α causa inflamação local. IL-10 promove o sequestro celular. A reação atrai PMNs, linfócitos, neutrófilos, aumentando ainda mais a quantidade de TNF-α. A diminuição da vascularização e microcoagulação dos pequenos vasos leva a edema, calor e rubor.

As lesões não apresentam sangramento nem supuração (a não ser que haja infecções secundárias).

Via de escape do óxido nítrico: mecanismo de eliminação das amastigotas pelos macrófagos ativados, que envolve a síntese de intermediários tóxicos de oxigênio e nitrogênio, como o óxido nítrico. O óxido nítrico liberado pelo macrófago promove a ulceração do tecido, dando aquele aspecto de cratera.

 
Leishmaniose cutânea

No meio do espectro, a leishmaniose cutânea (LC) representa a manifestação clínica mais frequente. Nela, as lesões são exclusivamente cutâneas e tendem à cicatrização. Em casos mais raros, as lesões podem ser numerosas, caracterizando a forma denominada leishmaniose cutânea disseminada. A úlcera típica de leishmaniose cutânea (LC) é indolor e costuma localizar-se em áreas expostas da pele; com formato arredondado ou ovalado; mede de alguns milímetros até alguns centímetros; base eritematosa, infiltrada e de consistência firme; bordas bem-delimitadas e elevadas; fundo avermelhado e com granulações grosseiras. Podem ocorrer infecções secundárias.

 A resposta celular específica bem modulada, mas com predominância de citocinas do tipo 1, se reflete em tendência à cura espontânea e boa resposta ao tratamento, que se observa inclusive na leishmaniose cutânea disseminada. A LC é uma doença benigna e, na maioria dos casos, resolve-se após alguns meses, mesmo sem tratamento. Considera-se que algumas pessoas possam se infectar sem desenvolver doença, pois em áreas endêmicas podem ser encontrados indivíduos positivos ao teste de Montenegro, mas sem história de LTA e sem cicatrizes compatíveis.

Leishmaniose mucosa

Se caracteriza imunologicamente pelo exagero das respostas celulares anti-Leishmania e pela escassez de parasitos. Do ponto de vista imunológico, a IDRM é fortemente positiva.

Ocorre por disseminação hematogênica e infecta a cartilagem e mucosas. Causa a deformação chamada nariz de anta.

Leishmaniose disseminada
Esta forma de apresentação é caracterizada pelo aparecimento de múltiplas lesões papulares e de aparência acneiforme que acometem vários segmentos corporais, envolvendo mais face e tronco. Posteriormente ao desenvolvimento das lesões primárias, acontece um fenômeno provavelmente por disseminação do parasito por via hemática ou via linfática, mais ou menos aguda, que se estabelece em poucos dias, às vezes em 24 horas, causando lesões distantes do local da picada. Com freqüência a face e o tronco. O número de lesões pode alcançar as centenas. O encontro do parasito na forma disseminada é baixo.

Leishmaniose cutâneo-difusa

Rara, porém grave, que ocorre em pacientes com anergia e deficiência específica na resposta imune celular a antígenos de Leishmania. evolui de forma lenta com formação de placas e múltiplas nodulações não ulceradas recobrindo grandes extensões cutâneas. A resposta à terapêutica é pobre ou ausente e geralmente a IDRM apresenta-se negativa.

Diagnóstico                                                                                                                                                   

·         Cutânea – escarificação da borda da lesão. Acha amastigotas e por vezes promastigotas.

·         Cutâneo-mucosa –  IDRM fortemente positiva, porém

com difícil confirmação parasitológica devido à escassez parasitária

·         Demonstração do parasita em lâmina – mais usado e menor custo. Quanto mais tempo de infecção, menos chance de encontrar o parasito.

·         Sorologia/imunologia

a) imunofluorescência indireta;

b) teste de intradermorreação de Montenegro obrigatoriamente positivo (verifica se o paciente possui IgG por vacina ou contaminação); 

c) ELISA

d) PCR

Coloração do esgregaço:- Giemsa- Leishman 
Intradermorreação – injeta um macerado de promastigota (1mL) no tecido subcutâneo. 24-72h depois observa se houve reação inflamatória local (carocinho). Circula com lápis e mede o diâmetro. A partir de 0,5cm é positivo.